名古屋市守山区 ききょう歯科クリニックのインターネット診療ご予約

インターネット診療ご予約

当院での受診がはじめての方のみとなります。
診療を受けた事のある方はお電話にてご予約をお取り頂けますようお願い致します。

年末までの先のご予約も承ります。
検診・歯石取り・治療のご相談などのご予約を優先的におとりいたします。

健診 早めに虫歯、歯周病のチェックをして、今ある歯を失わないください
歯石取り ご自分では上手く磨けない所などプロが優しく気持ち良くキレイにします
診療 気になっている所があればぜひお越しください。後から後悔しないために

問診票ダウンロード

ご来院前にゆっくりとご自宅でご記入いただけます。ぜひご利用ください。
PDFファイルをプリンタで印刷してご記入ください。

インターネット診療ご予約フォーム

※こちらでのご予約は仮予約です。
医院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。

*は必須項目です。

診療当日をご希望の方は、お電話にて対応させていただきます。

お名前※必須
フリガナ※必須
電話番号(半角)※必須 (例:0312345678 ハイフン無し/半角数字)
メールアドレス(半角)※必須

お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
万一届かない場合は、メールアドレスのご入力ミスの可能性
がありますので、入力再確認をお願いいたします。

携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください。
医院からのご返信方法 TEL  メール  どちらでも可

※携帯メールへの返信をご希望の方は、PCメール受信拒否設定を解除してからご入力ください。
お申込は仮予約となります。医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。
どうなさいましたか?
(当てはまるところにすべてチェックをいれてください)
虫歯を治したい
歯がグラグラする
歯茎がはれた
歯茎から血が出る
歯を白くしたい
歯並びが気になる
予防処置
歯石を取ってほしい
口臭が気になる
入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた
入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある
口内炎を治したい
歯茎の色が気になる
詰め物/かぶせものが取れた
検診
フッ素塗布
生え変わりが気になる
矯正の無料相談を受けたい
その他
 
ご予約希望日時 診療当日をご希望の方は、お電話にて対応させていただきます。
(TEL:052-799-8682

 

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ご要望など

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